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仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法
第一章 总 则
第一条 为了认真贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》和《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》，巩固和发展新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），逐步提高农民健康保障水平，促进我市农村经济发展和社会和谐稳定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新农合实行“市办市管”的管理体制。坚持自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，统筹兼顾、公开公平、民主监督和高效运转的原则。
第四条 市卫生和计划生育委员会是我市新农合工作的主管部门。市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办）具体负责我市新农合组织实施和日常管理工作。各镇人民政府、街道办事处（以下简称镇办）具体承担新农合的组织、筹资和宣传工作。村民委员会协助各镇办做好新农合工作。
市发改委、财政、民政、宣传、教育、审计、监察、物价、统计、食品药品监督、保险及金融等部门依据各自的职责，共同做好有关工作。
第二章 参合登记缴费
第五条 坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及非从业随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。
第六条 农民参加新农合，以家庭为单位持居民户口簿到所在镇办财政所缴纳参合费用，凭缴费收据到镇办合管站注册、登记；参合农民凭二代居民身份证享受新农合待遇。
农民参加新农合，可以委托村民委员会代为办理。
第七条 每年12月31日为农民参加下年度新农合的截止日期，自下年度1月1日起享受新农合医疗待遇。外出务工农民参加新农合，个人参合缴费时间可延长至参合年度2月底，自3月1日起享受新农合医疗待遇。
第八条 参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村村民委员会应在30日内报告当地合管站，镇办合管站应在接到报告之日起7日内到市合管办办理迁移或注销手续。
第九条 参合农民享有下列权利：
（一）按照规定享受医药费用补偿；
（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；
（三）了解新农合基金的筹集与使用情况；
（四）参与新农合监督管理；
（五）法律、法规规定的其他权利。
第十条 参合农民履行下列义务：
（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用；
（二）遵守新农合政策规定和规章制度；
（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；
（四）法律、法规规定的其他义务。
第三章 基金筹集及管理
第十一条 新农合基金的筹集主要由农民个人缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成,有条件的镇办及村集体可另行给予资金扶持。年度筹集标准由市政府根据上级有关政策、结合我市新农合工作实际适时进行调整确定，并向社会公布。
第十二条 对计划生育特殊困难家庭中经核定的夫妻及其伤残子女和贫困户、特困供养人员参合个人缴费部分由市财政全额资助，最低生活保障家庭成员给予定额资助，具体资助办法由市政府制定。
第十三条 新农合基金实行全市统筹、专户管理、封闭运行、专款专用。
第十四条 市合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有节余”的原则，编制新农合基金年度预决算，报省级主管部门和市政府审批。
第十五条 新农合基金分为门诊基金、大病统筹基金、意外伤基金、大病保险基金和风险基金五部分。门诊基金用于门诊医疗费用补偿和门诊重症病人医疗费用补偿及一般诊疗费的支付；大病统筹基金用于住院统筹补偿及分娩补偿；意外伤基金用于意外伤补偿；大病保险基金用于向商业保险机构为所有参合农民购买大病保险；风险基金用于大病统筹补偿异常增长及应急情况处理，参合农民不承担基金透支风险。
第十六条 新农合的会计核算年度为每年1月1日至12月31日。
第四章 新农合医疗待遇
第十七条 参合患者在全市所有镇、村两级基层定点医疗机构门诊治疗时，凭身份证可从门诊基金中获取补偿。以家庭为单位补偿额度人平120元以内门诊统筹补偿率为100％，超过人平120元额度后的门诊统筹补偿率为50％；村卫生室每人每次就医补偿限额7元、镇级医疗机构（含卫生院、医院、社区卫生服务中心）限额15元。
在基层医疗机构推行门诊补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户（居民健康卡）中的方式，堵塞门诊基金管理的漏洞。
参合农民每人每年累计门诊统筹补偿封顶线为500元，医疗保障扶贫对象每人每年累计门诊统筹补偿封顶线为800元。
第十八条 实施国家基本药物制度的基层医疗机构对参合患者收取一般诊疗费，新农合支付部分计入参合患者门诊补偿封顶线。卫生院（含社区卫生服务中心）每人次收取一般诊疗费10元，参合患者自付3元，新农合基金补偿7元；村卫生室每人次收取一般诊疗费5元，参合患者自付1元，新农合基金补偿4元；参合患者每人每天（含一个疗程）只能获得一次补偿。参合患者在镇村一体化管理的村卫生室就诊的，享受卫生院门诊补偿标准。
第十九条 参合患者因患以下35种需要门诊继续治疗的重症疾病，门诊重症统筹补偿率为75%，各病种年度补偿限额标准如下：
（一）脑血管意外后遗症、结核病、面神经麻痹、支气管哮喘、支气管扩张、重症肌无力、退行性骨关节病、帕金森病等8种疾病每年补偿额度800元；
（二）重性精神病、腰椎间盘疾患、帕金森综合症、糖尿病合并症、慢性肾炎、慢性肝炎、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、肝硬化腹水、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、慢性骨髓炎、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病等16种疾病每年补偿额度1200元；
（三）强直性脊柱炎、艾滋病、恶性肿瘤、器官移植、心脏置换瓣膜（或血管支架植入）术后、血友病、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、颅内占位性病变和脑瘫等11种疾病每年补偿额度2000元。
患者凭身份证、二级或以上医院出具的诊断证明、各种辅助检查报告单及近两年个人病史资料到参合所在地合管站申请门诊重症统筹补偿，镇办合管站审核认定后报市合管办备案。
在现有基本药物品种的基础上，将二级以上医疗机构治疗门诊重症药品品种下沉到基层医疗机构，方便群众就近就医和取药，具体药品品种由市卫生计生委确定。
医疗保障扶贫对象门诊重症每月和年度封顶补偿额度翻倍；门诊重症疾病补偿实施细则由市合管办另行制定。
第二十条 参合农民住院合规医疗费用起付标准以下的由个人支付，一年内因同种疾病在同级医疗机构多次住院治疗只设一次起付线。起付标准以上的由新农合基金按下列标准给予补偿：
（一）市内镇级医疗机构的起付标准为100元。超过起付标准的医疗费用，按90%的比例给予补偿；
（二）市内二级及市直其他未定级医疗机构的起付标准为500元。超过起付标准的医疗费用，按70%的比例给予补偿；
（三）市内三级医疗机构的起付标准为800元，超过起付标准的医疗费用，按65%的比例给予补偿；
（四）市外医疗机构的起付标准为2000元。省级定点医疗机构超过起付标准的医疗费用实行分段补偿，2000元以上5000元（含）以下部分、按50%的比例给予补偿，5000元以上20000元（含）以下部分、按55%的比例给予补偿，20000元以上部分、按65%的比例给予补偿；非定点的非营利性医疗机构，按40%的比例给予补偿；年内第一次未按规定办理转诊手续及在其他医疗机构住院的，其合规费用折半计入补偿范围、按50%的比例给予补偿，第二次及以后未按规定办理转诊手续及在其他医疗机构住院的不予补偿。
政策内两女户绝育家庭在定点医院住院提高10%给予补偿。
医疗保障扶贫对象经镇级转诊到市级医疗机构住院提高10个百分点给予补偿，经批准转诊到省级定点医疗机构住院提高5个百分点给予补偿。
治疗过程中使用中医药及其适宜技术的，在上述规定补偿率基础上提高5个百分点给予补偿。
因见义勇为等公益任务而负伤住院，按上述住院补偿政策执行，申请补偿者须提供市政府出具的情节证据。
参合农民年度个人累计住院补偿限额为10万元。
第二十一条 下列对象住院治疗不设起付线：
（一）经等级较高的医院转入等级较低的医院继续住院治疗同种疾病的，等级较低的医院在核定住院补偿额度时不设起付线；
（二）医疗保障扶贫对象等弱势群体住院补偿不设起付线。
第二十二条 鼓励定点医疗机构开设日间病房，门诊手术在向新农合经办机构申请后，患者可享受该医疗机构住院补偿政策。
第二十三条 晚期血吸虫病病人的住院医疗费用，超过政府专项补助之外的部分纳入住院补偿。
第二十四条 补偿范围内的意外伤害病人，住院医疗费用补偿限额为4000元。从新农合基金中按参合人均13.5元费用包干，委托商业保险公司承办，保险公司自付盈亏；意外伤补偿实施细则由市合管办与保险公司另行制定。
第二十五条 因分娩住院的参合农民每例按300元实行定额补偿。在市内定点医疗机构住院分娩的，到该医疗机构领取补偿。在市外医疗机构住院分娩的，凭身份证、医疗费用票据、出院证和婴儿出生医学证明，到市合管办直接领取补偿，或由镇办合管站报市合管办审批后发放。
已享受病理产科住院补偿的患者不再发放住院分娩定额补偿。
第二十六条 新农合住院医疗费用实行保底补偿。参合农民在市内镇级医院住院，实得补偿率不得低于85%（扣除起付线、大额材料费、血液及血液制品后的补偿率，下同）；在市内二级及市直其他未定级医疗机构住院，实得补偿率不得低于60%；在市内三级医院住院实得补偿率不得低于50%。如核定补偿额度超过保底补偿率，按实际补偿额度支付；如核定补偿额度达不到保底补偿率，不足部分由就诊医院或接诊医生承担，新农合基金不予支付。
第二十七条 儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等22种重大疾病，其住院补偿率不低于70％，医疗保障扶贫对象住院补偿率不低于80％；具体实施细则由市合管办另行制定。
第二十八条 新农合按门诊重症和住院补偿后，参合农民年内个人累计自负合规医疗费用超过起付标准12000元以上部分纳入大病保险保障范围，12000元以上至3万元（含）部分赔付55%，3万元以上至10万元（含）部分赔付65%，10万元以上部分赔付75%；医疗保障扶贫对象起付标准降低至8000元，赔付比例提高5个百分点。具体操作办法按《仙桃市城乡居民大病保险工作实施方案》执行。
第二十九条 参合农民在市内定点医疗机构住院，入院时须持身份证（尚未取得身份证的未成年人就医时应出示其父亲或母亲的身份证和户口簿）办理验证、登记等相关手续，并将治疗情况及时录入新农合信息管理系统，参合农民出院时一次性结算补偿费用，其新农合基金补偿部分由接诊医疗机构暂时垫付。
定点医疗机构为参合农民垫付的补偿款，由市、镇办合作医疗管理机构审核后，每月核拨一次。市合管办向定点医疗机构提供一个季度的预付金。
第三十条 参合农民因病情需要转市外住院治疗的，应到市合管办或参合所在地合管站办理审批手续。急诊病人可以先转诊，但应在入院5日内、出院前补办转诊手续。参合农民外出务工期间需住院治疗的，应在二级以上非营利性医疗机构就诊，并在入院5日内、出院前向市合管办或参合所在地合管站报告。
第三十一条 参合患者经市合管办批准转到市外住院治疗或在市外务工、暂住时因病住院发生的医疗费用，在下一年度3月份以前，由患者凭就治医疗机构的住院病历复印件、医疗费用总清单、正规票据和身份证（外出务工住院者由村卫生室出具证明）到市合管办直接领取补偿，或由镇办合管站报市合管办审批后发放。
第三十二条 推行建立分级诊疗制度，对于市级医疗机构收治镇级医疗机构病种目录内的患者比例予以限制，对不符合转诊规定越级住院治疗的降低补偿，具体操作办法由市卫生计生委另行制定。
第三十三条 鼓励家长为预期在当年度出生的子女提前缴纳参合资金，新生儿享受与一般参合人员相同的医疗费用补偿政策。错过缴费时限出生的新生儿随已参合的父（母）亲，自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，补偿费用纳入父（母）亲当年度住院补偿封顶线合并计算。
第三十四条 下列费用新农合基金限额补偿：
（一）床位费（除层流病房、监护室外）每日40元（含）以下部分据实计入补偿范围，每日40元以上部分全部自费。
（二）单项大型检查项目400元（含）以下部分据实计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围。
（三）单个植入机体大型材料5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。
第三十五条 下列费用新农合基金不予补偿：
（一）医疗服务项目类：
院外会诊费、病历工本费、打印费等；
出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理及单间病床费等特殊医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目类：
各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
各种减肥、增胖、增高项目；
各种预防、保健性的诊疗项目；
计划生育相关手术项目；
各种医疗咨询、医疗鉴定、健康教育等费用。
（三）诊疗设备及医用材料类：
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类：
各类器官或组织移植的器官源或组织源；
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
各种性传播疾病；
近视眼矫正术；
气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、工伤、职业病、交通事故等医疗费用，涉及第三者责任承担的医疗费用；
应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；
医药费用中已经由医疗机构减免的部分；
经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚未经过鉴定的医疗费用；
家庭病床发生的医疗费用。
（五）生活服务项目和服务设施类：
就（转）诊交通费、急救车费；
膳食费、空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费；
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；
文娱活动费以及其他特殊需要生活服务费用。
（六）其他：
各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
血液和各种血浆制品；
各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
《仙桃市新农合基本用药目录》之外的药品费用；
报诊或办理转诊时，新农合经办机构不予认可的医疗机构或医务人员接诊发生的医疗费用；
无法抗拒的自然灾害和重大疫情流行及违反其他有关规定所发生的医疗费用。
第五章 监督管理
第三十六条 新农合定点医疗机构实行准入制。市合管办对定点医疗机构实行资格确认，动态管理。经考核评审合格的，确定为定点医疗机构，并向社会公布。对严重违反新农合政策、社会评价度低的医疗机构，取消其定点资格。
第三十七条 实行定点医疗机构服务协议管理，将住院人次、病种结构、平均住院日、例均费用、实际补偿比等指标纳入协议内容，与基金结算支付挂钩，健全控费激励约束机制。
第三十八条 实行新农合定点医疗机构分级管理，强化对定点医疗机构医疗服务的监控作用，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。对信誉度高、考核评价好的定点医疗机构予以奖励；对信誉度不高、考核评价一般的定点医疗机构，市合管办在全市予以通报。
第三十九条 完善支付方式改革，全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。科学制定付费标准，建立总额预付谈判协商机制，提高付费透明度，提高定点医疗机构自我控费意识。
第四十条市审计、财政部门每年对新农合基金的收支和管理情况进行审计，向社会公布审计结果。
第四十一条 市合管办应定期向市新型农村合作医疗管理委员会和新型农村合作医疗监督委员会报告新农合运行情况。
第四十二条 新农合定点医疗机构应公开《仙桃市新农合基本用药目录》、《仙桃市新农合服务项目结算标准》和《仙桃市新农合费用补偿程序》，市、镇办、村和定点医疗机构每月公示医疗费用补助情况。
第四十三条 新农合经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市新型农村合作医疗管理委员会或市政府相关部门责令改正。视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予行政处分，并追缴非法所得。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的；
（二）贪污、截留、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自将不属于新农合补偿范围的项目纳入补偿范围的；
（四）擅自更改参合农民待遇的；
（五）服务态度恶劣、刁难参合农民的；
（六）不履行岗位职责、不及时为参合农民办理相关手续的；
（七）其他违反新农合规定的。
第四十四条 新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市卫生和计划生育委员会或市合管办视其情节轻重，分别给予警告、通报批评，限期改正，并追回经济损失。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。属工作人员个人行为的，由市卫生和计划生育委员会依据《执业医师法》等法规予以处罚，直至吊销其执业资格：
（一）管理措施不到位，工作不力，影响新农合正常运行的；
（二）将未参合农民医疗费纳入新农合基金支付的；
（三）违反新农合用药规定，不按规定书写病历、治疗经过与药品使用不符，利用职权搭车开药及串换药品的；
（四）分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（五）违规截留病人，不及时转诊延误病情的；
（六）将不符合入院指征的病人收入住院治疗或故意延长病人住院时间的；
（七）虚挂住院病人，伪造病历，套取新农合基金的；
（八）截留参合农民身份证以及为冒名顶替者提供方便的；
（九）其他违反新农合管理规定的。
第四十五条 参合农民有下列行为之一的，由市合管办责令其退回已获得的补偿费用，并视其情节给予批评教育、暂停新农合待遇6个月等处理。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
（一）将本人身份证借给他人用于获取新农合补偿待遇的；
（二）涂改、虚开医疗费收据、病历、处方，冒领新农合补偿的；
（三）利用新农合补偿购买药品进行倒卖的；
（四）其他违反新农合管理规定的。
第六章 附 则
第四十六条 本办法由市卫生和计划生育委员会负责解释。
第四十七条 本办法自1月1日起施行，有效期至2020年12月31日止，《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法》（市人民政府令第50号）自本办法实施之日起废止。本办法实施期间，国家法律法规和上级政策关于新型农村合作医疗制度有新规定的，从其规定。